リビングFIT 情報入力フォーム

　お申込みプラン【保険期間２年】
※お申込み手続き中に上記コースの選択が可能です。　

お手続きの流れ

下記の情報入力フォームに必要事項を
ご記入いただき”送信”ボタンをクリック

翌営業日中に当社より入力いただいた
メールアドレス宛に手続き用データが届きます
※郵送をご希望の場合はご質問・ご要望欄に
送付先住所を入力して下さい。

お手続用QRコードよりアクセスコードを
入力し申込み手続きに進みます
※「QRコード」は（株）デンソーウェーブの登録商標です。

画面の案内に沿ってお手続きいただき
申し込み手続きが完了します

必須項目は必ず全てご記入ください。
・必須項目に入力が無い場合には送信エラーが発生します。
・必須項目に入力が無い場合、送信ボタンがクリック不可となります。

氏名(必須)　例）三井太郎
姓名
フリガナ(必須)　例）ミツイタロウ
姓カナ名カナ

性別(必須)

生年月日(必須)　例）1980/01/01

家族人数(必須)　※ご本人を含む

郵便番号(必須) 例）000-0000

ご住所(必須)　※番地も必ずご入力下さい。

建物名・部屋番号

お電話番号(必須)　例）000-0000-0000

メールアドレス(必須)

物件面積(必須)
㎡坪

ご希望の保険開始日(必須) 保険期間：2年

※最短翌日保険始期です。

お支払い方法(必須)

ご質問・ご要望等（任意）
例）『地震保険にも加入したい』『急ぎで証券がほしい』等

※送信後、当社翌営業日中に入力いただいたメールアドレス宛に申込みデータを送信します。
しばらくお待ちいただきます様にお願い致します。

※送信後、翌営業日中（平日9:00~17:00）に入力いただいたメールアドレス宛てに申込みデータを送らせていただきます。
内容をご確認いただき3枚目のQRコードよりお申し込み下さい。
※「QRコード」は（株）デンソーウェーブの登録商標です。

※三井住友海上リビングFITパンフレットはこちら
※個人情報の取り扱いにつきましては、当社プライバシーポリシーをご確認下さい。

承認番号：B25-200082
使用期限：2026/07/31

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