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リビングFIT 情報入力フォーム

　お申込みプラン【保険期間２年】
※お申込み手続き中に上記コースの選択が可能です。　

お手続きの流れ

下記の情報入力フォームに必要事項を
ご記入いただき”送信”ボタンをクリック

翌営業日中に当社より入力いただいた
メールアドレス宛に手続き用データが届きます
※郵送をご希望の場合はご質問・ご要望欄に
送付先住所を入力して下さい。

お手続用QRコードよりアクセスコードを
入力し申込み手続きに進みます
※「QRコード」は（株）デンソーウェーブの登録商標です。

画面の案内に沿ってお手続きいただき
申し込み手続きが完了します


リビングFIT 情報入力フォーム

    氏名(必須)　例）三井 太郎
    姓 名
    フリガナ(必須)　例）ミツイ タロウ
    姓カナ 名カナ

    性別(必須)

    生年月日(必須)　例）1980/01/01

    家族人数(必須)　※ご本人を含む

    郵便番号(必須) 例）000-0000

    ご住所(必須)　※番地も必ずご入力下さい。

    建物名・部屋番号

    お電話番号(必須)　例）000-0000-0000

    メールアドレス(必須)

    物件面積(必須)

    ご希望の保険開始日(必須) 保険期間：2年

    ※最短翌日となります。

    お支払い方法(必須)


    ※送信後、当社翌営業日中に入力いただいたメールアドレス宛に申込みデータを送信します。
    しばらくお待ちいただきます様にお願い致します。


    ※送信後、翌営業日中（平日9:00~17:00）に入力いただいたメールアドレス宛てに申込みデータを送らせていただきます。
    内容をご確認いただき3枚目のQRコードよりお申し込み下さい。
    ※「QRコード」は（株）デンソーウェーブの登録商標です。

    ※三井住友海上 リビングFITパンフレットはこちら
    ※個人情報の取り扱いにつきましては、当社プライバシーポリシーをご確認下さい。
    【承認番号】B23-200249
    【承認期限】2024年3月

     

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